Title: (Ime i prezime)
Author: Maja
Last saved by: Vedrana Jurašinović Šupuković
Company: tsrb

(ime i prezime podnositelja zahtjeva)
(adresa)
(broj telefona/mobitela)
(e-mail adresa)
SREDNJA ŠKOLA VIKTOROVAC
Aleja narodnih heroja 1
44000 SISAK

ZAHTJEV
za izdavanje (zaokružiti ponuđeno):
A.	duplikat/prijepis svjedodžbi:
1.	SVJEDODŽBA REDOVITOG OBRAZOVANJA
2.	SVJEDODŽBA OBRAZOVANJA ODRASLIH: 	a) stjecanje stručne spreme
						b) prekvalifikacija
						c) doškolavanje
						d) osposobljavanje
						e) usavršavanje

B.	UVJERENJE O BROJU SATI TEORIJE I PRAKSE

Ime i prezime (djevojačko prezime) |
Ime roditelja |
Mjesto i država rođenja |
Datum rođenja |
OIB |
Godina upisa u školu |
Godina završetka obrazovanja |
Naziv škole u vrijeme obrazovanja |
Zanimanje koje ste stekli obrazovanjem u školi |
Svjedodžba za koju tražite duplikat/prijepis (zaokružiti) | a) svjedodžba razredna:      1.,   2.,   3.,   4.,   5.
| b) svjedodžba završna
Matični broj svjedodžbe |

(Vlastoručni potpis)

Datum podnošenja zahtjeva: 			
Datum preuzimanja svjedodžbe/uvjerenja i potpis: 						

NAPOMENA: 
•	Na temelju Odluke Školskog odbora izrada duplikata/prijepisa svjedodžbe i uvjerenja naplaćuje se 10,00 eura po izdanoj ispravi.